Epilepsiechirurgie (Neuronavigation)
(OA Dr. Gabriele Wurm, Neurochirurgische Abteilung, O.Ö. Landesnervenklinik, Linz)
Epilepsie ist eine der häufigsten Erkrankung des Nervensystems; sie betrifft 0,5 bis 1 % der Bevölkerung, das bedeutet etwa 60.000 Menschen in Österreich. Epilepsie ist eine Gruppe von Erkrankungen, die durch das wiederholte Auftreten von nicht-provozierten übermäßigen Entladungen im Gehirn gekennzeichnet ist. Epileptische Anfälle und Syndrome können verschiedenste Ursachen haben, und nehmen in 70 % von einem bestimmten Herd ihren Ausgang (fokale Epilepsie). Etwa 30 % der Patienten mit fokaler Epilepsie sprechen auf medikamentöse Therapie nicht oder nicht zufriedenstellend an, bzw. die Medikamente haben inakzeptable Nebenwirkungen. Daraus ergeben sich erhebliche familiäre, soziale, berufliche und somit volkswirtschaftlich relevante Probleme.
Die Erkenntnis der Therapieresistenz einerseits und beträchtliche technische Errungenschaften andererseits haben dazu geführt, dass chirurgische Eingriffe bei Epilepsie in den letzten Jahren wieder einen beträchtlichen Aufschwung erlebt haben. Laut Hochrechnungen aus internationalen Vergleichszahlen gibt es allein in Österreich 6.000 Patienten, die von einer epilepsiechirurgischen Intervention profitieren würden, und jährlich kommen durchschnittlich noch etwa 170 neue Patienten dazu.
Patienten, die nicht zufriedenstellend auf die medikamentöse Behandlung ansprechen, sollten an einem spezialisierten Epilepsiezentrum vorgestellt werden, wo durch Spezialuntersuchungen operativ behandelbare epileptische Syndrome abgegrenzt werden können. Diese diagnostischen Maßnahmen und die operativen Eingriffe sind mit einem erheblichen organisatorischen, personellen und technischen Aufwand verbunden.
Abklärungsphase (Prächirurgische Diagnostik):
In vielen Fällen reichen bildgebende Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie, Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie, usw.) und Ableitung von Hirnströmen (EEG) von der Kopfhaut nicht aus, um den auslösenden Herd und seinen räumlichen Zusammenhang mit funktionell wichtigen Regionen (Bewegungszentrum, Sprachzentrum, Gedächtnisfunktion) festzustellen. Dann müssen in einer zweiten Abklärungsphase Elektroden mittels chirurgischer Eingriffe möglichst nahe an den vermuteten Anfallsgenerator (auslösenden Herd) im Gehirn herangebracht werden (invasive Abklärung). Die Gehirnströme werden von diesen unterhalb der harten Hirnhaut eingebrachten Elektroden dann am wachen Patienten meist über mehrere Tage im Video-EEG-Bett abgeleitet; dort werden die epileptischen Anfälle des Patienten gleichzeitig mittels Videokamera aufgezeichnet. Weiters kann mit Hilfe dieser eingebrachten Elektroden ausgetestet werden, ob ein geplanter neurochirurgischer Eingriff in diesem Hirnareal ohne Funktionsausfall durchgeführt werden kann.
Ist durch diese präoperative Diagnostik der epileptogene Herd eindeutig lokalisierbar und der vorgesehene operative Eingriff ohne wesentliche Funktionseinbuße möglich, kann die Operation durchgeführt werden.
Operationsmethoden:
- Entfernung des anfallsauslösenden Hirnareals:
Die beste Chance auf Anfallsfreiheit besteht naturgemäß, wenn das epileptogene Gebiet vollständig entfernt werden kann. Schläfenlappenepilepsien haben dabei die beste Prognose (in fast 80 % dieser Fälle kann durch die Operation Anfallsfreiheit erzielt werden). - Unterbrechung der Anfallsausbreitung im Bereich der Hirnrinde:
Wenn Teile des anfallsauslösenden Areals oder der Herd ansich wegen zu erwartender Funktionsausfälle nicht entfernt werden können, kann die verantwortliche Hirnrinde in regelmäßigen Abständen unterbrochen werden, sodass unter Funktionserhaltung die Ausbreitung der epileptischen Erregung verhindert bzw. gemildert wird. - Unterbrechung von anderen Bahnen:
Bei generalisierter Epilepsie können verschiedene bahnunterbrechende Methoden eine Erregungsausbreitung mindern, sodass die Anzahl und die Schwere der Anfälle verringert wird. Oftmals gelingt dadurch eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität. - Entfernung von anfallsauslösendem Fremdgewebe:
Angeborene Missbildungen, Tumoren, Narbengewebe u.a. müssen häufig zusammen mit umgebendem irritiertem Hirngewebe entfernt werden, um eine gute Anfallskontrolle zu erzielen. - Kombination der oben beschriebenen Methoden:
Häufig ist eine Kombination von verschiedenen Techniken erforderlich, um für den individuellen Patienten mit seiner besonderen Anfallssymptomatik das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. - Simulationsverfahren:
Durch verschiedene Simulationsverfahren, zum Beispiel durch dauerhafte Implantation eines Impulsgebers mit elektrischer Reizung eines Hirnnervens (Vagusnervsimulation), wird eine gleichzeitige übermäßige Entladung des Gehirns (was zu einem epileptischen Anfall führt) verhindert. Dadurch gelingt oft eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für Patienten, die einer anderen Operationsmethode nicht zugänglich sind.
Die technischen Errungenschaften der letzten Jahre haben die Epilepsiechirurgie zu einer sicheren und gut vorhersehbaren Behandlungsmethode gemacht. Nach der Verbesserung der Abklärung durch apparative Innovationen und Einführung der mikrochirurgischen Technik durch das Operationsmikroskop erlebt die Epilepsiechirurgie nun durch die Computer-unterstützte Chirurgie (Neuronavigation) einen neuen Aufschwung.
Bei exakter Abklärung und Selektion der Patienten sowie genauer Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens kann Anfallsfreiheit in bis zu 70 % und in fast allen anderen Fällen eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch Verringerung der Anfallsfrequenz und Stärke der Anfälle erzielt werden. Je früher die Intervention erfolgt, desto besser sind die Chancen des Patienten auf berufliche und soziale Integration bzw. Reintegration. Zu bedenken sind bei dieser chronischen Erkrankung auch die Nachteile durch jahrelange hochdosierte Medikation und Folgen immer wiederkehrender Anfälle auf das Gehirn, besonders im Kindes- und Jugendalter. Das bedeutet, dass epilepsiechirurgische Eingriffe bei den geeigneten Patienten möglichst frühzeitig durchgeführt werden sollten, sodass die negativen Folgen wie soziale Stigmatisierung und Isolation oder Arbeitslosigkeit hintangehalten werden.
